Historia Clínica hipotética en psiquiatría

Enero 14 de 2014

12:00 p.m

I. IDENTIFICACION

Lalito Perez 

26 años

Soltero

Estudiante Ingeniería (séptimo semestre)

Religión: Católico

Origen y procedencia: Cali, valle

Informante: el paciente

MC: vengo por múltiples preocupaciones y estrés

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 25 años de edad sin antecedentes patológicos actuales, el cual consulta por múltiples cuadros de sentimientos de angustia y preocupación por la incapacidad de ayudar o retribuir mas a sus familiares, llevándolo a una acumulación de estrés y preocupación, sin estar acompañados de momentos de agresividad o de cambios de humor percibido por otros. Refiere presentar estos cuadros de preocupación aproximadamente de 5 a 6 veces por mes, sin llevar a afectar sus relaciones personales, sociales mi tampoco familiar. Actualmente se encuentra tranquilo sin preocupaciones o con el estrés que mantiene frecuentemente, refiere estarse ayudando personalmente con ejercicios que le ayudan a calmase.

III. HISTORIA PERSONAL

-Paciente nació en Cali 22 de agosto de 1993, parto inducido por postermino a las 40 semanas. Bebe totalmente sano. Rh O+, embarazo planeado, buena aceptación en la familia.

- Niñez: estudió en una guardería y colegio publico, era un niño muy hiperactivo, nunca tomó tetero y fue amamantado hasta los 4 años. Al dormir no toleraba la soledad y dormía con sus hermanos. Presenta 4 hermanos, dos menores y dos mayores, su relación con todos es muy buena, solamente presenta dificultad con el hermano mayor por mantener actitud de autoridad. Ingresó al colegio  a los 5 años y presentaba una personalidad muy positiva siempre de liderazgo y muy hiperactivo. Presentó un accidente automovilístico con apertura de porción distal del miembro inferior izquierda sin secuelas aparentes.

- Terminó el colegio a los 17 años de edad en Buga, se mudaron a esta ciudad por las oportunidades laborales del padre, tubo muchos problemas de adaptabilidad por las personas y los nuevos familiares. Relación con los profesores y compañeros era muy buena, siempre participando en olimpiadas de matemáticas, pero nunca practicó deportes.

-Servicio militar: no presento, tiene libreta militar provisional por estar estudiando.

- Ocupación Actual: estudiante de ingeniería desde los 17 años actualmente cursandoséptimo de ingeniería ingeniería. 

- Vida sexual: Padres libremente abiertos hacia el tema del sexo. En el colegio siempre presentaba campañas de sexualidad por lo cual le otorga acceso a la información. Noviazgos aproximadamente 4 en un periodo de 6 años, con la máxima duración de 1 año y medio.

IV. PERSONALIDAD PREVIA.

El paciente se refiere a él mismo como una persona sociable, muy solidaria que se sabe desenvolver muy bien en grupo como individualmente. No es completamente dominador en un grupo, pero si es muy buen cooperador. No es competitivo y siempre mantiene buena confianza en sus capacidades, tanto laborales, educativas y afectivas. Es una persona que mantiene con emociones estables de felicidad, refiere mantener siempre enfocado en lo que le gusta y le causa placer. Encuentra placer en la lectura, el estudio y descansar. No es una persona fácilmente irritable, es comprensivo y muy buena para dar consejos y escuchar a los que lo necesitan. Paciente con un nivel de autoestima adecuado, con aspiraciones a largo plazo apropiadas para su vida profesional como médico y futuro estudiante en el área de la salud. 

V. HISTORIA FAMILIAR (FAMILIOGRAMA)

Padre: Persona a la cual le tiene mucha confianza, y en el cual encuentra un apoyo incondicional en el área de la educación, trabaja cono ingeniero industrial. El paciente refiere que es muy alegre entre la familia, impaciente y rápidamente irritable. El paciente lo describe ser muy buen padre.

Madre: persona muy dedicada a la familia, amorosa, tranquila y de personalidad agradable. Es la única cristiana en la familia, pero respeta las ideologías del resto en la familia.

Hermanos:

· Hermana mayor es cheff profesional. El paciente la describe como una persona muy alegre, pero poco centrada en sus responsabilidades, es madre soltera de un niño. Tiene una muy buena relación con el paciente y representa un gran apoyo para él.

· Hermano mayor: Reside en el exterior, y es totalmente estricto y serio entre la familia. Es bachiller y es muy independiente, casi no tiene contacto personal con él, pero en los últimos días ha podido establecer una relación más representativa entre los dos hermanos. La ultima vez que se vieron personalmente fue hace 3 años.

· Hermano menor: Persona totalmente hiperactivo, que se encuentra cursando actualmente séptimo año de bachillerato, tiene muy buena relación con el paciente.

· Hermana menor: Persona con animo muy variable, complicada para tratar e irritable fácilmente. En la casa es totalmente neutra pero tiene muy buena relación con le paciente.

En el ambiente familiar son muy unidos y se entienden mutuamente, siempre resuelven los problemas dialogando y participando activamente todos los miembros de la familia. Se poyan incondicionalmente en el entorno educativo. Ambos padres son profesionales que les influyen mucho el estudio. La familia presenta un estatus económico estable en el cual todos aportan para mantener la ayuda fluyente hacia los padres.

En la familia no refiere presencia de antecedentes de enfermedades psiquiátricas.

VI. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.

1.  Descripción del paciente.

Paciente en tercera decada de la vida, el cual presenta una apariencia nutricional y vestimenta adecuada para su edad. En la expresión faciel muestra tranqulidad, siempre haciendo contacto visual con el entrevistador permanentemente. No hay presencia de movimientos repetitivos, solamente se observa una constante expresividad con los miembros superiores al hablar. Es colaborador a la entrevista y un poco expresivo con los sentimientos que ha presentado. La voz totalmente normal y neutra. La entrevista se realiza en un lugar tranquilo sin ninguna distracción.

2.  Psicomotor.

Cuantitativos: Movimiento corporal neutro, sin aceleración o retardo al cambio de posturas o al momento de expresar situaciones con los miembros superiores. 

Cualitativos: El paciente no presenta alteraciones del tono muscular aparente, ni tics ni manierismos, pero si suele hacer repetitivamente gesticulaciones con las manos al hablar para explicar situaciones o cosas en particular.

3.  Afecto.

El paciente refiere encontrarse tranquilo, lo describe como libre de preocupaciones en el momento, que sentido angustia ni tristeza ya hace meses. Este sentimiento es muy congruente con lo que expresa y demuestra el paciente, ya que es altamente resonante.

4.  Pensamiento.

El paciente presenta un pensamiento coherente, con una relevancia importante en su vida, el cual expresa verbalmente un orden de todo lo que está pensando y lo responde en un intervalo pregunta respuesta apropiada. No tiene presencia de neologismos y de logorrea. Las ideas que presenta son de preocupación por momentos y son totalmente lógicas con su entorno y su discurso.

5.  Sensorio.

· Orientación: El paciente se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona.   

· Memoria: Presenta una memoria remota y a corto plazo conservada.

· Atención: El paciente presenta muy buen nivel de atención, poco distractil

· Calculo: normal

· Abstracción: Es capaz de describir un refran popular en su cultura

6.  Juicio de realidad.

Paciente presenta juicio a la realidad normal, sin alteraciones de la realidad ni pensamientos misticos.

7.  Introspección.

El paciente es capaz de reconocer el problema que probablemente tiene y la ayuda que necesita para salir adelante.