Enero 14 de 2014
12:00 p.m
I. IDENTIFICACION
Lalito Perez
26 años
Soltero
Estudiante Ingeniería (séptimo semestre)
Religión: Católico
Origen y procedencia: Cali, valle
Informante: el paciente
MC:
vengo por múltiples preocupaciones y estrés
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 25 años de edad sin
antecedentes patológicos actuales, el cual consulta por múltiples cuadros de
sentimientos de angustia y preocupación por la incapacidad de ayudar o retribuir
mas a sus familiares, llevándolo a una acumulación de estrés y preocupación,
sin estar acompañados de momentos de agresividad o de cambios de humor
percibido por otros. Refiere presentar estos cuadros de preocupación aproximadamente
de 5 a 6 veces por mes, sin llevar a afectar sus relaciones personales, sociales
mi tampoco familiar. Actualmente se encuentra tranquilo sin preocupaciones o
con el estrés que mantiene frecuentemente, refiere estarse ayudando
personalmente con ejercicios que le ayudan a calmase.
III.
HISTORIA PERSONAL
-Paciente nació en Cali 22 de agosto de
1993, parto inducido por postermino a las 40 semanas. Bebe totalmente sano. Rh O+,
embarazo planeado, buena aceptación en la familia.
- Niñez: estudió en una guardería y colegio
publico, era un niño muy hiperactivo, nunca tomó tetero y fue amamantado hasta
los 4 años. Al dormir no toleraba la soledad y dormía con sus hermanos. Presenta
4 hermanos, dos menores y dos mayores, su relación con todos es muy buena,
solamente presenta dificultad con el hermano mayor por mantener actitud de
autoridad. Ingresó al colegio a los 5 años y presentaba una personalidad
muy positiva siempre de liderazgo y muy hiperactivo. Presentó un accidente automovilístico
con apertura de porción distal del miembro inferior izquierda sin secuelas
aparentes.
- Terminó el colegio a los 17 años de edad
en Buga, se mudaron a esta ciudad por las oportunidades laborales del
padre, tubo muchos problemas de adaptabilidad por las personas y los nuevos
familiares. Relación con los profesores y compañeros era muy buena, siempre participando
en olimpiadas de matemáticas, pero nunca practicó deportes.
-Servicio militar: no presento, tiene
libreta militar provisional por estar estudiando.
- Ocupación Actual: estudiante de ingeniería desde los 17 años actualmente cursandoséptimo de ingeniería ingeniería.
- Vida sexual: Padres libremente abiertos
hacia el tema del sexo. En el colegio siempre presentaba campañas de sexualidad
por lo cual le otorga acceso a la información. Noviazgos aproximadamente 4 en
un periodo de 6 años, con la máxima duración de 1 año y medio.
IV. PERSONALIDAD PREVIA.
El paciente se refiere a él mismo como una
persona sociable, muy solidaria que se sabe desenvolver muy bien en grupo como
individualmente. No es completamente dominador en un grupo, pero si es muy buen
cooperador. No es competitivo y siempre mantiene buena confianza en sus
capacidades, tanto laborales, educativas y afectivas. Es una persona que
mantiene con emociones estables de felicidad, refiere mantener siempre enfocado
en lo que le gusta y le causa placer. Encuentra placer en la lectura, el
estudio y descansar. No es una persona fácilmente irritable, es comprensivo y
muy buena para dar consejos y escuchar a los que lo necesitan. Paciente con un
nivel de autoestima adecuado, con aspiraciones a largo plazo apropiadas para su
vida profesional como médico y futuro estudiante en el área de la salud.
V.
HISTORIA FAMILIAR (FAMILIOGRAMA)
Padre: Persona a la cual le tiene mucha
confianza, y en el cual encuentra un apoyo incondicional en el área de la
educación, trabaja cono ingeniero industrial. El paciente refiere que es muy
alegre entre la familia, impaciente y rápidamente irritable. El paciente lo
describe ser muy buen padre.
Madre: persona muy dedicada a la familia,
amorosa, tranquila y de personalidad agradable. Es la única cristiana en la
familia, pero respeta las ideologías del resto en la familia.
Hermanos:
·
Hermana mayor es cheff profesional. El
paciente la describe como una persona muy alegre, pero poco centrada en sus
responsabilidades, es madre soltera de un niño. Tiene una muy buena relación
con el paciente y representa un gran apoyo para él.
·
Hermano mayor: Reside en el exterior, y es
totalmente estricto y serio entre la familia. Es bachiller y es muy
independiente, casi no tiene contacto personal con él, pero en los últimos días
ha podido establecer una relación más representativa entre los dos hermanos. La
ultima vez que se vieron personalmente fue hace 3 años.
·
Hermano menor: Persona totalmente
hiperactivo, que se encuentra cursando actualmente séptimo año de bachillerato,
tiene muy buena relación con el paciente.
· Hermana
menor: Persona con animo muy variable, complicada para tratar e irritable
fácilmente. En la casa es totalmente neutra pero tiene muy buena relación con
le paciente.
En el ambiente familiar son muy unidos y se
entienden mutuamente, siempre resuelven los problemas dialogando y participando
activamente todos los miembros de la familia. Se poyan incondicionalmente en el
entorno educativo. Ambos padres son profesionales que les influyen mucho el
estudio. La familia presenta un estatus económico estable en el cual todos
aportan para mantener la ayuda fluyente hacia los padres.
En
la familia no refiere presencia de antecedentes de enfermedades psiquiátricas.
VI. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.
1. Descripción del paciente.
Paciente en tercera decada de la
vida, el cual presenta una apariencia nutricional y vestimenta adecuada para su
edad. En la expresión faciel muestra tranqulidad, siempre haciendo contacto
visual con el entrevistador permanentemente. No hay presencia de movimientos
repetitivos, solamente se observa una constante expresividad con los miembros
superiores al hablar. Es colaborador a la entrevista y un poco expresivo con
los sentimientos que ha presentado. La voz totalmente normal y neutra. La
entrevista se realiza en un lugar tranquilo sin ninguna distracción.
2. Psicomotor.
Cuantitativos: Movimiento corporal neutro, sin
aceleración o retardo al cambio de posturas o al momento de expresar
situaciones con los miembros superiores.
Cualitativos: El paciente no presenta alteraciones del
tono muscular aparente, ni tics ni manierismos, pero si suele hacer
repetitivamente gesticulaciones con las manos al hablar para explicar
situaciones o cosas en particular.
3. Afecto.
El paciente refiere encontrarse tranquilo, lo describe como libre de
preocupaciones en el momento, que sentido angustia ni tristeza ya hace meses.
Este sentimiento es muy congruente con lo que expresa y demuestra el paciente,
ya que es altamente resonante.
4. Pensamiento.
El paciente presenta un pensamiento coherente, con una relevancia
importante en su vida, el cual expresa verbalmente un orden de todo lo que está
pensando y lo responde en un intervalo pregunta respuesta apropiada. No tiene
presencia de neologismos y de logorrea. Las ideas que presenta son de
preocupación por momentos y son totalmente lógicas con su entorno y su
discurso.
5. Sensorio.
· Orientación: El paciente se encuentra orientado
en tiempo, lugar y persona.
· Memoria: Presenta una memoria remota y a
corto plazo conservada.
· Atención: El paciente presenta muy buen nivel
de atención, poco distractil
· Calculo: normal
· Abstracción: Es capaz de describir
un refran popular en su cultura
6. Juicio de realidad.
Paciente presenta juicio a la realidad normal, sin alteraciones de la
realidad ni pensamientos misticos.
7.
Introspección.
El paciente es capaz de reconocer el problema
que probablemente tiene y la ayuda que necesita para salir adelante.
